....................................................						.........................................
(pieczęć składającego wniosek)			                                                           (data i miejsce)

WNIOSEK

 NA REALIZACJĘ ZAJĘĆ w 2015r.

 „ALTERNATYWY PRZEZ SPORT”

„ALTERNATYWY INNE NIŻ SPORT”
(podkreślić właściwe)

 
W RAMACH GMINNEGO PROGRAMU PROFILAKTYKI I ROZWIAZYWANIA PROBLEMÓW ALKOHOLOWYCH W SANOKU NA ROK 2015

RODZAJ ZAJĘĆ ZAOFEROWANYCH  DO REALIZACJI :

 ................................................................................................................................................................
(nazwa zajęć)

Planowany termin zajęć w okresie od .......................... do ............................................

Dla grupy………………………………………….
                          (planowana liczba uczestników)

Adres miejsca realizacji zajęć:

…………………………………………………………………………………………………………

Wyrażenie zgody  przez instytucję, w której będą odbywać się zajęcia:

………………………………………………………

I.	Dane  klubu, stowarzyszenia, organizacji zgłaszającej: 

1) pełna nazwa ..........................................................................................................

2) forma prawna.........................................................................................................

3) numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub w innym rejestrze.........................

4) data wpisu, rejestracji lub utworzenia ...................................................................

5) nr NIP ......................................................nr REGON............................................

6) dokładny adres: miejscowość .................................... ul. .....................................

    gmina ............................................ powiat ...........................................................

    województwo .......................................................................................................

7) tel. ............................................................ fax ......................................................

    e-mail ....................................................... http:// .................................................

8) nazwiska i imiona osób upoważnionych do reprezentowania podmiotu

....................................................................................................................................

II.	Rekomendacje dla realizatorów zajęć alternatyw 
Imię i nazwisko, kwalifikacje i telefon kontaktowy osób rekomendowanych do bezpośredniego wykonywania zgłaszanego zadania, o którym mowa we wniosku

1.	.....................................................................................................................................
(imię i nazwisko, kwalifikacje,  nr telefonu kontaktowego)

 Rekomendacja
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………

2.	…………………………………………………………………………………..
(imię i nazwisko, kwalifikacje,  nr telefonu kontaktowego)
Rekomendacja
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………

III. Opis zadania:

1. Nazwa zadania

	

2. Charakterystyka zajęć – program  sportowy, wychowawczy

W czasie zajęć w szczególnie będą prowadzone działania wychowawcze skierowane na: 
- profilaktykę palenia, 
- promowanie trzeźwości,
- zniechęcanie do używania wulgaryzmów,
- wzmacnianie poczucia własnej wartości,
- radzenia sobie z agresją,
- rywalizacji fair play,
-zagrożenia z dopingu i dopalaczy
Z w/w proszę wybrać dwa działania  do realizacji na zajęciach:
1…………………………..

2…………………………………..

3. Ilość uczestników i charakterystyka grupy, sposób naboru

	

4.	Harmonogram planowanych działań - terminarz zajęć (dni tygodnia, godziny zajęć, proponowana liczba godzin) z podaniem terminów ich rozpoczęcia i zakończenia.

	
5.	Lista uczestników:

Lp.	Imię i nazwisko	Wiek	Miejsce zamieszkania	

				

				

				

				

				

				

				

				

				

				

6. Zakładane rezultaty realizacji zadania

	

IV.  Inne wybrane informacje dotyczące zadania:

1. Informacja gdzie mogą zgłaszać się dzieci i młodzież chętna do udziału w zajęciach alternatyw (adres, telefon, godziny, termin).

	

2.  Dotychczasowe doświadczenia w realizacji zadań podobnego rodzaju (ze wskazaniem, które       z tych zadań realizowane były we współpracy z samorządem).

	

Oświadczam(-my), że:
1)	proponowane zadanie w całości mieści się w zakresie działalności naszej organizacji,
2)	w ramach składanej oferty przewidujemy pobieranie*/niepobieranie* opłat od adresatów zadania,
3)	organizacja pozarządowa, klub, jednostka organizacyjna, podmiot jest związana(-ny) niniejszą ofertą przez okres do dnia............................ ,
4)	wszystkie podane w ofercie informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym                      i faktycznym.

..................................................................................................................................................
(pieczęć, podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń 
     woli w imieniu organizacji pozarządowej*/podmiotu*/jednostki organizacyjnej*)

Załączniki które należy złożyć  wraz z ofertą:
 
1. Kserokopia uprawnień trenerskich, instruktorskich lub innych uprawniających do pracy z dziećmi i młodzieżą.
2. Oświadczenie dla celów ZUS 2015. 

*Niepotrzebne skreślić

Załącznik 2 

OŚWIADCZENIE REALIZATORA dla celów ZUS 2015 /bardzo proszę wypełnić czytelnie/

Nazwisko……………………  	 nazwisko rodowe …………………………

Imiona 1/…………………………….       2/………………………

Imię ojca……………………….	imię matki…………………

Miejsce urodzenia………………	data urodzenia ………………….

PESEL ………………………….           Numer NIP…………………….

Adres ………………………………….	 Kod poczt……………Poczta	…………………………

Ulica	……………….			Nr domu   ………                    Nr mieszkania………….

Województwo…………………		powiat	  ……………..                Gmina………….

Urząd Skarbowy w ………………….              Podstawowe miejsce pracy …………………

Jestem studentem …………		 Nazwa Uczelni ……………………………………….

Jestem rencistą     ………….                     nr renty ………

Jestem emerytem ………            	  nr emerytury……….

Numer konta na które należy przekazać wynagrodzenie   Nazwa banku………………………..
Numer rachunku bankowego

 Data podpis……………………	         nr telefonu  kontakt……………………………..

        Oświadczenie dla celów  ZUS

Imię i nazwisko……………………………………………………………………………..…..
                        
Adres ……………………………………………………………….
 
Zgodnie z nowelizacją ustawy „O systemie ubezpieczeń społecznych „opublikowaną w Dz.U.nr110 z dnia 30.12.1999 prosimy o odpowiedz na poniższe pytania:

1.	Na podstawie umowy o pracę w macierzystym zakładzie pracy osiągam wynagrodzenie brutto równe lub wyższe niż 1750, 00zł       
                       / proszę zakreślić właściwe/                                 Tak                   Nie
2.	Jestem emerytem/ rencista i posiadam umowę z Gminą Miasta Sanoka:
                                                                                                Tak                  Nie
3 . Jestem emerytem/ rencistą na umowę o pracę z wynagrodzeniem brutto 1750, 00zł.
                                                                                                 Tak                 Nie 
4. W przypadku osiągnięcia wynagrodzenia poniżej minimalnego wynagrodzenia w/w, zobowiązuję się poinformować o tym Urząd Miasta Sanoka

Sanok dnia…………………………… podpis……………………………………..