Wyłudzane chorobowe! Kontrole i lawina wstrzymanych świadczeń

PODKARPACIE. W pierwszym półroczu 2022 roku Zakład Ubezpieczeń Społecznych na Podkarpaciu wstrzymał wypłatę świadczeń z tytułu choroby 838 osobom na łączną kwotę 550 tys. złotych. W 1 połowie 2022 r.

Zakład Ubezpieczeń Społecznych w woj. podkarpackim przeprowadził kontrole wykorzystywania zwolnień lekarskich 1152 osób. W konsekwencji – wobec 94 osób cofnięto zasiłki na łączną kwotę 157,8 tys. zł. Ponadto przeprowadzone zostały kontrole orzekania o czasowej niezdolności do pracy (15,4tys.). Na ich skutek 774 osób zostało uznanych za zdolnych do pracy i wobec nich cofnięto świadczenia na łączną kwotę ponad 391,7 tys. złotych.
Każda osoba przebywająca na zwolnieniu lekarskim musi się liczyć z możliwością kontroli przeprowadzanej przez ZUS czy pracodawcę – uprawnienie do kontrolowania chorych wynika bezpośrednio z ustawy
o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa – informuje Wojciech Dyląg – regionalny rzecznik prasowy ZUS w województwie podkarpackim.

Osoba która jest niezdolna do pracy i przebywa na zasiłku chorobowym może być skontrolowana na dwa sposoby:

• Kontrola orzekania prowadzona przez lekarza orzecznika ZUS – lekarz sprawdzi czy poprawnie została orzeczona niezdolność czyli czy lekarz leczący miał podstawy do wystawienia zwolnienia. Taka kontrola może być przeprowadzona poprzez wezwanie chorego do Lekarza Orzecznika, który przeprowadzi badanie lekarskie i sprawdzi czy chory jest nadal niezdolny do pracy albo poprzez sprawdzenie przez Lekarza Orzecznika ZUS dokumentacji medycznej znajdującej się u lekarza leczącego. Jeśli lekarz orzecznik po przeprowadzeniu badania uzna, że osoba przebywająca na zwolnieniu nie jest chora wystawia ZLA/K które skraca okres niezdolności do pracy – dzień badania jest ostatnim dniem zwolnienia. Zgodnie z ustawą zasiłkową poniesione przez ubezpieczonego koszty przejazdu na badania kontrolne Zakład Ubezpieczeń Społecznych zwraca do wysokości kosztów przejazdu najtańszym środkiem komunikacji publicznej.

• Kontrola wykorzystywania prowadzona przez płatnika zasiłku – czyli przez ZUS albo przez pracodawcę. Kontrola taka sprawdza co robimy w czasie chorobowego czy poprawnie wykorzystujemy zwolnienie od pracy lub czy nie wykorzystujemy innej pracy zarobkowej. Pracodawca może skontrolować pracownika na chorobowym zawsze w okresie pierwszych 33 dni w danym roku lub 14 dni w przypadku osób które ukończyły 50 rok życia. Za ten okres pracodawca wypłaca pracownikowi wynagrodzenie za czas choroby. Od 34 dnia lub odpowiednio od 15 dnia choroby w danym roku kalendarzowym każdy pracownik ma prawo do zasiłku chorobowego. Jeżeli zakład pracy jest uprawniony do wypłaty zasiłków to sam przeprowadza kontrole swoim pracownikom – wszystkim pozostałym osobom czyli m.in. pracownikom z małych zakładów pracy i osobom prowadzącym działalność gospodarczą kontrole przeprowadza ZUS. Kontrolować można również osoby które korzystają z zasiłku opiekuńczego i świadczenia rehabilitacyjnego. Jeśli kontrola stwierdzi niewłaściwe wykorzystywanie zwolnienia albo wykonywanie pracy zarobkowej czyli np. pracownik w czasie zwolnienia lekarskiego zatrudnił się na umowę zlecenie i ją wykonywał albo w czasie zasiłku chorobowego wyjechał na wczasy czy budował swój dom, pracownik traci prawo do zasiłku za cały blankiet zwolnienia tj. za cały okres na który zwolnienie było wystawione.

Bardzo ważne!

Zarówno przy kontroli orzekania jak i przy kontroli wykorzystywania, ZUS i pracodawca będą szukać chorego pod adresem widniejącym na zwolnieniu lekarskim. Nie jest to adres zameldowania czy zamieszkania ale adres pobytu podczas orzeczonej niezdolności. Dlatego przy każdym zwolnieniu musimy zwracać uwagę na adres który wstawił lekarz na zwolnieniu a w przypadku zmiany tego adresu (np. przenosimy się do mamy na okres choroby) musimy w ciągu 3 dni powiadomić o tym fakcie i pracodawcę i ZUS – dodaje rzecznik.
Przykłady nieprawidłowego wykorzystywania zwolnień:

• Podczas kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnienia, kontrolujący odwiedzili miejsce prowadzenia działalności gospodarczej, gdzie stwierdzono, że właściciel będąc na zwolnieniu obsługiwał klientów i przyuczał uczniów podczas praktyk do zawodu.
• Podczas kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnienia, teść osoby chorej poinformował kontrolujących, że ten pomaga na budowie u szwagra.
• Wykonywanie pracy zarobkowej z tytułu drugiego zatrudnienia,
• Remont domu podczas orzeczonej niezdolności do pracy,
• Wyjazd na zagraniczne wycieczki lub wczasy
• Wykonywanie prac na gospodarstwie rolnym( np. sadzenie ziemniaków)
• Fryzjerka przebywając na zwolnieniu lekarskim miała otwarty salon i obsługiwała klientów

Dane dot. kontroli w podziale na Oddziały:

Wojciech Dyląg
regionalny rzecznik prasowy ZUS w województwie podkarpackim

źródło: materiały nadesłane