RATOWNIK MEDYCZNY: Powstanie Bieszczadzkiego Pogotowia Ratunkowego może być korzystne dla wszystkich mieszkańców bieszczadzkich powiatów

Ratownik medyczny Marcin Wojcieszak skierował list otwarty do starostów powiatów: bieszczadzkiego, brzozowskiego, leskiego i sanockiego. Zapraszamy do zapoznania się z jego stanowiskiem.

Do Starostów Powiatu Bieszczadzkiego, Brzozowskiego, Leskiego i Sanockiego

List otwarty

Jestem ratownikiem medycznym w Stacji Pogotowia Ratunkowego przy SP ZOZ Sanok. Od niespełna dziesięciu lat mam możliwość obserwacji zmian jakie zachodzą w systemie Państwowego Ratownictwa Medycznego (PRM) na terenie Bieszczad. Chciałbym się z Państwem podzielić moją opinią na temat pomysłu powołania Bieszczadzkiego Pogotowia Ratunkowego.

Ostatnie medialne doniesienia na temat powstania Bieszczadzkiego Pogotowia Ratunkowego wzbudziły pozytywne emocje w środowisku ratowników medycznych. Powstało też wiele pytań, na które w najbliższym czasie należy odpowiedzieć. Najwięcej wątpliwości w ocenie opinii publicznej budzą zmiany, które ma zamiar wprowadzić Urząd Wojewódzki na podstawie Wojewódzkiego Planu Zarządzania Kryzysowego (WPZK).

Prawdopodobnie, jeśli mieszkańcy powiatów bieszczadzkich (powiaty: brzozowski, bieszczadzki, leski, sanocki) mieli by wpływ na podejmowanie decyzji co do lokowania ZRM to wzrosło by dwukrotnie zapotrzebowanie na pomoc ZRM w naszym regionie. Kto zresztą z nas nie chce, aby ZRM przyjeżdżał do pacjenta w stanie nagłym w czasie krótszym niż 5 minut? Jednakże rzeczywistość jest zupełnie inna. Za rozmieszczenie karetek w każdym województwie odpowiedzialny jest Wojewódzki Zespół Zarządzania Kryzysowego, który przygotowuje propozycje działań i przedstawia wojewodzie wnioski dotyczące wykonywania, zmiany lub zaniechania działań ujętych w WPZK. W skład tej komisji wchodzi wiele osób, ale najważniejszą osobą mającą decydujący wpływ na rozmieszczenie ZRM „S” i „P” w województwie podkarpackim jest Pełnomocnik Wojewody Podkarpackiego do Spraw Ratownictwa Medycznego. To osoba kompetentna w tej tematyce, ponieważ oprócz wiedzy i doświadczenia dysponuje jeszcze szeregiem statystyk i innych danych pozwalających podjąć obiektywną decyzję co do alokacji ZRM w WPZK województwa podkarpackiego. Jest to niestety zabieg na „żywym organizmie”. Po takim zabiegu czasy dojazdu ZRM powinny być zgodne z Art. 24.1 Ustawy o PRM z 2006 r.:

1) mediana czasu dotarcia – w skali każdego miesiąca – jest nie większa niż 8 minut w mieście powyżej 10 tysięcy mieszkańców i 15 minut poza miastem powyżej 10 tysięcy mieszkańców;

2) trzeci kwartyl czasu dotarcia – w skali każdego miesiąca – jest nie większy niż 12 minut w mieście powyżej 10 tysięcy mieszkańców i 20 minut poza miastem powyżej 10 tysięcy mieszkańców;

3) maksymalny czas dotarcia nie może być dłuższy niż 15 minut w mieście powyżej 10 tysięcy mieszkańców i 20 minut poza miastem powyżej 10 tysięcy mieszkańców.

Przyjmuje się, że 0,5% przypadków o najdłuższych czasach dotarcia w skali każdego miesiąca nie bierze się pod uwagę w naliczaniu parametrów określonych w ust. 1, z zastrzeżeniem, że przypadki te nie podlegają kumulacji pomiędzy miesiącami.

W przypadku bieszczadzkich powiatów najnowsze zmiany w WPZK dotyczą trzech powiatów: bieszczadzkiego, leskiego i sanockiego. Niestety wskutek zmian każdy z powyższych powiatów coś straci. Oczywiście można protestować i odwoływać się od decyzji i postanowień wojewody. Jest jednak szereg innych rzeczy, które mogłyby w sposób znaczący poprawić poziom bezpieczeństwa w naszym regionie. Mają na to wpływ nie tylko rozmieszczenie i rodzaj ZRM, ale także ich jakość.

W chwili obecnej za jakość odpowiedzialni są przede wszystkim dysponenci oraz organy kontrolne takie jak Wojewódzki Oddział NFZ, czy Wojewoda Podkarpacki. Nie ulega wątpliwości, iż najważniejszym elementem jakości ZRM są pracownicy. To nie sprzęt, karetki, defibrylatory i respiratory, ale właśnie pracownicy stanowią kluczowy element w prawidłowym funkcjonowaniu PRM. Niestety ważność kontroli, które skupiają się na sprawdzeniu czasów dojazdu, dokumentacji, czystości karetki, jej wyposażenie lub przebiegu doskonalenia zawodowego, staje się na tyle istotna, że sprawy kadry schodzą na dalszy plan. Jaki sens będzie miał najnowszy, czy najlepszy sprzęt jak na dyżur przyjdzie przemęczony 400 godzinami pracy w miesiącu ratownik medyczny, albo pracę podejmie pracownik bez doświadczenia i bez znajomości topografii terenu?

We wszystkich bieszczadzkich powiatach dysponentami są powiatowe szpitale. Pieniądze jakie dysponent dostaje na obsługę ZRM są stałe. Największym kosztem dla dysponenta są koszty pracownicze. I to właśnie tu najczęściej dysponent szuka oszczędności poprzez wprowadzanie kontraktów, obniżanie stawek w wyniku „konkursów”, likwidowanie dodatków i redukowanie składów ZRM. Oszczędności wykorzystywane są przez szpitale na łatanie dziur we własnym budżecie. Skoro firmy prywatne zarabiają na PRM dlaczego nie ma zarabiać na PRM powiatowy szpital? Oczywiście należy skończyć z tą hipokryzją. Ponieważ pieniądze wykorzystywane na PRM przekazywane są na cele nie koniecznie związane z PRM.

Obecni dysponenci pozwolili ratownikom medycznym, czyli największej grupie zawodowej pracującej w powiatach bieszczadzkich w systemie PRM na dorabianie na tzw.: umowach kontraktowych. To poprawiło nieco budżety domowe ratowników medycznych pracujących u bieszczadzkich dysponentów, ale przyczyniło się tym samym do wypracowania większej ilości godzin. Od wielu lat płaca za godzinę pracy ratownika medycznego na kontrakcie nie wzrosła, a w niektórych powiatach bieszczadzkich zmalała w wyniku tzw. „postępowań konkursowych”. Szansa, która miała pomóc ratownikom w postaci kontraktów stała się kartą przetargową w rękach pracodawcy. W momencie kiedy występowały spięcia na płaszczyźnie zwiększenia wynagrodzenia między dysponentem a pracownikiem dochodziło do sytuacji, w której dany pracownik etatowy szedł na emeryturę, albo rezygnował z pracy, to wówczas nie podejmowano decyzji o nowych zatrudnieniach. W zamian wprowadzano więcej dyżurów do rozdysponowania w ramach umów kontraktowych. Niektórzy dysponenci w Polsce całkowicie rezygnowali z umowy o pracę. W naszym regionie sytuacja jest niejednorodna. Na przykład w jednym z bieszczadzkich powiatów pojawiła się sytuacja odwrotna. Dysponent obniżył pensje etatową i ograniczył ilość kontraktów. Do takiej sytuacji doszło w wyniku konfliktu dysponenta z załogą pogotowia. Kreatywność dysponentów w obniżaniu kosztów pracowniczych nie zna granic. Wykorzystanie kontraktów do karania lub nagradzania pracowników zostało perfekcyjnie opanowaną strategią stosowaną przez dysponentów w całej Polsce. Ratownicy medyczni mają dość tych manipulacji. Ratownicy medyczni chcą godziwej płacy na etacie. Obecny rząd dostrzegł ten problem i zdecydował się na umieszczenie w swoim projekcie „dużej nowelizacji” Ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Projekt ustawy o zmianie ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym i niektórych innych ustaw z dnia 14.10.2016) zapisu dotyczącego wprowadzenia tylko i wyłącznie umów o pracę w PRM.

Osiem związków zawodowych zrzeszających ratowników medycznych zagroziło ogólnopolską akcją protestacyjną. Główne postulaty to rezygnacja z „umów śmieciowych”, podwyżki co najmniej o kwotę 4 x 400 zł (kwota brutto, brutto podwyżki ministerialnej jaką dostały pielęgniarki w ratach do 2018 r.), upaństwowienie PRM, jak najszybsze wprowadzenie w życie nowelizacji Ustawy o PRM.

Wiele zależy w chwili obecnej od strony rządowej, jednakże w naszym regionie jest sporo do zrobienia w tej kwestii. Należałoby zacząć przynajmniej od wyrównania podstawy wynagrodzenia u wszystkich pracowników tzw. personelu średniego pracującego w ZRM w powiatach bieszczadzkich. W grupie tej znajdują się ratownicy medyczni i pielęgniarki systemu. Zarówno pielęgniarka systemu, jak i ratownik medyczny w systemie PRM, posiadają równorzędne uprawnienia oraz kompetencje i na takich samych zasadach wykonują zadania w PRM, a także wchodzą w skład ZRM, ale mają różne płace. Z każdym rokiem ministerialny dodatek jaki otrzymały pielęgniarki zwiększa tą różnicę przez co tworzy się nieprzyjemna atmosfera w pracy. Wpływa to bardzo demobilizująco na ratowników medycznych. W czterech powiatach bieszczadzkich zróżnicowanie płacy netto (176 h/ miesięcznie) jest tak duże, że obejmuje ponad dwukrotną różnicę między najmniejszym i największym wynagrodzeniem w grupie pracowników personelu średniego. Kiedy wejdzie w życie Art. 23 Kodeksu Pracy, warunki pracy, w tym wynagrodzenie zostaną zamrożone na rok. Będzie to bardzo dotkliwy zabieg przede wszystkim dla ratowników medycznych, którzy będą musieli na swoich głodowych pensjach wegetować przez kolejny rok. Każda różnica w podstawie wynagrodzenia między poszczególnymi członkami ZRM mającymi te same uprawnienia i wykonującymi te same obowiązki jest po prostu niesprawiedliwa i nie powinna mieć miejsca w instytucjach podległych Powiatowi Sanockiemu. Porozumienie się wszystkich zakładowych organizacji związkowych z obecnymi czterema dysponentami wynika z zapisów Art. 23 Kodeksu Pracy i powinno być fundamentem przyszłych relacji pracownik – pracodawca w Bieszczadzkim Pogotowiu Ratunkowym.

W przeciągu ostatniego roku kompetencje ratowników medycznych i pielęgniarek systemu uległy niemal dwukrotnemu zwiększeniu. Coraz mniej jest już medycznych czynności ratunkowych wykonywanych w warunkach przedszpitalnych, które są przypisane tylko i wyłącznie lekarzowi systemu. Niestety w ostatnich latach różnica między wynagrodzeniem lekarza systemu, a wynagrodzeniem ratownika medycznego została dramatycznie pogłębiona. Mam nadzieję, że w Bieszczadzkim Pogotowiu Ratunkowym wszyscy pracownicy otrzymają godziwą i sprawiedliwą zapłatę za swoją ciężką i odpowiedzialną pracę.

Ustawa o PRM z 2006 r. dopuszcza dwuosobowy ZRM P. To jednak dysponent decyduje o tym ile osób może być w każdym ZRM. Nieważne czy ZRM P będzie dwuosobowe, trzyosobowe, czy czteroosobowe. Pieniądze na dobokaretkę z NFZ w tych przypadkach będą zawsze takie same. Na przestrzeni ostatnich 10 lat dysponenci redukowali załogi ZRM P trzyosobowe do dwuosobowych uzyskując dzięki temu kolejne oszczędności. System dwuosobowych załóg dobrze sprawdza się w terenie mocno zurbanizowanym, gdzie kolejna karetka do pomocy może dojechać w ciągu kilku minut. W tak rozległym i słabo zaludnionym regionie bieszczadzkim z niewielką ilością ZRM system załóg dwuosobowy jest nieporozumieniem. Są sytuacje w których ZRM P dwuosobowy wykonując resuscytacje krążeniowo – oddechową (RKO) oczekuje na pomoc kolejnego ZRM ponad trzydzieści minut. Kiedy nastąpi zatrzymanie krążenia u pacjenta na pokładzie ZRM P dwuosobowego, ambulans musi się zatrzymać i wezwać kolejny zespół ponieważ jedna osoba nie jest w stanie poprowadzić zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych. Druga osoba nie jest w stanie jednocześnie prowadzić auta i pomagać przy RKO. Wytyczne resuscytacji ERC 2015 (str. 387) wymieniają szereg sytuacji, w których wskazany jest szybki transport pacjenta z nagłym zatrzymaniem krążenia do odpowiednich wyspecjalizowanych oddziałów takich jak oddziały hemodynamiczne, czy oddziały z urządzeniem do pozaustrojowego wspomagania oddechowego. Dwuosobowy ZRM nie jest w stanie bez pomocy kolejnego ZRM zrealizować takiego wyjazdu. Wydłużone oczekiwanie na kolejny zespół wiąże się z niekorzystnym dla pacjenta wydłużaniem czasu RKO. W takich sytuacjach skuteczne zwalczanie odwracalnych przyczyn zatrzymania krążenia jest możliwe tylko w powyższych oddziałach.

Kolejnym problemem dla ZRM P dwuosobowych są pacjenci bariatryczni (z patologiczną nadwagą). W takich przypadkach za każdym razem ratownicy medyczni pracujący w ZRM P dwuosobowym zastanawiają się czy łamać normy w przenoszeniu ciężarów (BHP) czy wzywać kolejny ZRM. Jeśli pacjent z nadwagą ma zawał, lub udar presja czasu wymusza niejednokrotnie na ratownikach medycznych podejmowanie się karkołomnych wyczynów połączonych z rażącym łamaniem przepisów BHP. Odbija się to na zdrowiu pracowników PRM. Dodatkowym problemem są bloki bez wind z wąskimi klatkami schodowymi, które licznie występują w regionie bieszczadzkim. Dwuosobowy zespół niejednokrotnie nie jest w stanie samodzielnie realizować takich wyjazdów, a długie oczekiwanie na następny zespół zmniejsza szanse na przeżycie pacjenta w stanie nagłym. Po zmianach w WPZK w Lesku i Ustrzykach Dolnych zostanie po jednym ZRM P – dwuosobowym. W mojej opinii pozostawienie w takiej sytuacji zespołów dwuosobowych w tych miejscowościach byłoby bardzo nierozważnym rozwiązaniem. Należałoby tu jednak pochwalić bieszczadzkich dysponentów że pomimo ogólnopolskiego trendu zamieniania wszystkich ZRM P trzyosobowych na dwuosobowe, ciągle na podstacjach znacznie oddalonych od szpitali funkcjonują zespoły trzyosobowe. Jest nadzieja że wejdą w życie zapisy „dużej nowelizacji” Ustawy o PRM, w której jest zapis o minimalnym trzyosobowym składzie każdego ZRM. Do tej pory zostaje wiara w zdrowy rozsądek bieszczadzkich dysponentów.

W myśl Ustawy o PRM jednostką systemu PRM jest także szpitalny oddział ratunkowy (SOR). W bieszczadzkich SOR-ach pracuje duża grupa ratowników medycznych. Oni także nie mają dodatku w postaci ministerialnej podwyżki, jaką uzyskały pielęgniarki. Ratownicy medyczni to najmniej zarabiająca grupa zawodowa wśród personelu średniego w systemie PRM. W chwili obecnej ratownicy medyczni są tanią siłą roboczą. W mojej ocenie ich trudna i odpowiedzialna praca w jednostkach podległych powiatom jest bardzo niedoceniona. Uważam że wydajność pracy pracownika, który musi dorobić żeby przeżyć miesiąc i utrzymać rodzinę obniża się wprost proporcjonalnie do ilości dodatkowo przepracowanych godzin. Tak też prawdopodobnie uważali autorzy Kodeksu Pracy i przepisów BHP skoro skonstruowano normy pracy. Czy oszczędzanie na bezpieczeństwie w naszym regionie rzeczywiście jest takie opłacalne?

Dysponenci oszczędzają nie tylko na wynagrodzeniu ratowników medycznych. Średnia wieku taboru karetek we wszystkich powiatach bieszczadzkich przekracza pięć lat. Zdarzają się karetki z czterystutysięcznym przebiegiem. Wszystkie te lata wykorzystywania pieniędzy przeznaczonych na PRM, na cele nie związane z ratownictwem, odbijają się obecnie na jakości bezpieczeństwa w naszym regionie. Ambulans na nasze kręte, górzyste drogi powinien być odpowiednio skonstruowany i posiadać co najmniej napęd na cztery koła. W chwili obecnej jedyny taki pojazd występuje tylko w powiecie bieszczadzkim i jest darem fundacji.

Jakość systemu PRM na naszym terenie wiąże się także z permanentnymi szkoleniami pracowników. Każdy członek zespołu powinien nieustanie zdobywać ciągle zmieniającą się wiedzę z zakresu wielu specjalizacji medycznych. Spośród trzech grup zawodowych pracujących w ZRM tylko ratownicy medyczni mają ustawowy obowiązek wykazania 200 punktów edukacyjnych w cyklach pięcioletnich. Każdy punkt edukacyjny ma swoją cenę. Są punkty mniej cenne i bardziej cenne. Te bardziej cenne można zdobywać na przykład na renomowanych, certyfikowanych kursach Europejskiej Rady Resuscytacji. Nie każdego ratownika medycznego stać jednak na punkt za 100 zł. Partycypowanie dysponenta w kosztach kształcenia i podnoszenia kwalifikacji osób wykonujących zawody medyczne to bardzo ważny element podnoszenia poziomu bezpieczeństwa w naszym regionie.

Ustawowym zadaniem ratowników medycznych jest także organizowanie i prowadzenie zajęć z zakresu pierwszej pomocy. Tak też jest w powiatach bieszczadzkich. Nauka pierwszej pomocy odbywa się w jednostkach samorządowych: szkołach, urzędach, a nawet w przedszkolach. Obecne nowelizacje Ustawy o PRM zakładają w przyszłości stworzenie „rejestru AED” oraz ustawowy obowiązek udzielenia pierwszej pomocy przez obywateli. Skoordynowane działania Bieszczadzkiego Pogotowia Ratunkowego na rzecz edukacji pierwszej pomocy to kolejna korzyść dla mieszkańców bieszczadzkich powiatów. To następna cegiełka w budowaniu bezpieczeństwa w naszym regionie.

Jeśli chcemy, aby czas dojazdów karetek zaczął ograniczać się do minimum, należy zacząć w formie skoordynowanej edukować społeczeństwo, w jakiej sytuacji wzywać pogotowie ratunkowe. Realizowanie przez ZRM-y nieuzasadnionych wyjazdów blokuje system PRM na naszym terenie zwiększając niejednokrotnie czasy dojazdów ZRM. Pomimo tego, że od dekady pogotowie ratunkowe przestało być tzw. „przychodnią na kółkach” stale występują nieuzasadnione wyjazdy ZRM. Jest w tej kwestii wiele do zrobienia. Należałoby połączyć siły. Razem z podstawową opieką zdrowotną, oraz z szpitalami powiatowymi powinniśmy działać w kierunku wykluczania i piętnowania praktyk wymuszania wyjazdu ZRM do stanów chorobowych, które nie mają nic wspólnego z stanami nagłymi.

Analizując wyjazdowość ZRM w powiatach bieszczadzkich, powiat sanocki wysuwa się na pierwsze miejsce. To w Sanoku stacjonują najbardziej zapracowane karetki w powiatach bieszczadzkich. Nic dziwnego skoro jest to największe skupisko ludności w tej części województwa podkarpackiego. Sanok stanowi swoistego rodzaju zagłębie ratowników na skalę niespotykaną w Polsce. Na czterdziestotysięczne miasto przypadają trzy Zespoły Ratownictwa Medycznego Sanockiej Stacji Pogotowia Ratunkowego, Skoncentrowana Dyspozytornia Medyczna, Szpital Specjalistyczny z SOR i trzema kluczowymi dla ratownictwa medycznego oddziałami (Podkarpackie Centrum Interwencji Sercowo – Naczyniowych, Oddział Neurologiczny z Pododdziałem Udarowym, Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii), zespół Lotniczego Pogotowia Ratunkowego, dodatkowo funkcjonują także silne jednostki współpracujące z systemem, w których pracują także ratownicy medyczni: Komenda Państwowej Straży Pożarnej, Centrala Bieszczadzkiej Grupy Górskiego Ochotniczego Pogotowia Ratunkowego oraz jednostka Ochotniczej Straży Pożarnej. Nawet w naszej sanockiej Policji i Straży Granicznej możemy spotkać ratowników medycznych. W Państwowej Wyższej Szkole Zawodowej w Sanoku od kilku lat na studiach dziennych i zaocznych kształcą się kolejni adepci ratownictwa medycznego. W Sanoku co roku na wiosnę odbywają się coraz bardziej popularne w Polsce Mistrzostwa w Ratownictwie Medycznym o Puchar Rektora PWSZ im. Jana Grodka w Sanoku przy tworzeniu których współpracują wszystkie wymienione powyżej służby.

Sanok jest niewątpliwie naturalnym miejscem dla siedziby Bieszczadzkiego Pogotowia Ratunkowego. To axis mundi ratownictwa medycznego w południowowschodniej Polsce. Nie należy jednak zapominać o peryferiach, gdzie w miejscach oddalonych od szpitali, dyżurują na podstacjach pracownicy podstawowych ZRM, którzy w wielu naglących sytuacjach nie otrzymają dodatkowego wsparcia w postaci ZRM (dojazd kolejnego ZRM w wielu przypadkach zajmuje godzinę; LPR nie lata w nocy), gdzie muszą liczyć na własne umiejętności. Są to najczęściej zespoły składające się wyłącznie z ratowników medycznych. Taka sytuacja funkcjonuje już od ponad dekady. Stacje pogotowia wrosły się w lokalny koloryt i sprawnie współpracując z LPR i jednostkami wspomagającymi (GOPR, WOPR, OSP), niosąc pomoc mieszkańcom bieszczadzkich powiatów i turystom.

Od wielu lat, 24 godziny na dobę pracownicy PRM starają się wykonywać swoją pracę najlepiej jak potrafią. Jeżdżą, latają, a nawet płyną do Was, Waszych bliskich i mieszkańców bieszczadzkich powiatów kiedy wystąpi udar, zawał, wypadek, nagłe zatrzymanie krążenia… Są to przykre, ale częste sytuacje, w których pracownicy PRM wiedzą jak skutecznie działać. Sprawne i szybkie funkcjonowanie PRM na naszym terenie daje nadzieję, że zawał będzie mniej rozległy, udar skończy się mniejszymi ubytkami neurologicznymi, nagłe zatrzymanie krążenia przemieni się w powrót spontanicznego krążenia, a pacjent z wypadku odpowiednio zaopatrzony trafi w odpowiednie miejsce, w odpowiednim czasie, co da mu szansę na przeżycie.

W mojej opinii powstanie Bieszczadzkiego Pogotowia Ratunkowego może być korzystne dla wszystkich mieszkańców bieszczadzkich powiatów. Mam również nadzieję że skorzystają na tym pracownicy nowej jednostki. Bardzo ucieszyły mnie głosy poparcia Samorządowców dla idei powołania Bieszczadzkiego Pogotowia Ratunkowego podczas sesji Rady Powiatu Sanockiego 29.03.2017 r. Daje to nadzieję że projekt ruszy z fazy planów w fazę konkretnych czynów. Liczę też na to że Starostwa Powiatowe wesprą i otoczą ochroną tą najmłodszą służbę ratunkową w naszym regionie, bo początki zawsze są trudne.

Z wyrazami szacunku
Marcin Wojcieszak
ratownik medyczny

ZOBACZ RÓWNIEŻ:

Bieszczadzkie Pogotowie Ratunkowe powołane do życia. To nie znaczy, że przetrwa

W Sanoku powstanie Bieszczadzkie Pogotowie Ratunkowe. Ma przejąć karetki i ratowników z czterech powiatów